Galeria

Polecane

Znajdź nas na FB

Formularz zgłoszeniowy na: sesję POBIEDZISKA
Imię(*)

Prosimy o podanie imienia i nazwiska.

Nazwisko(*)

Prosimy o podanie imienia i nazwiska.

Wiek(*)

Prosimy o podanie wieku.

Stan (*)



Zawód/funkcja(*)



Ulica, nr domu i mieszkania(*)

Prosimy o wypełnienie tego pola.

kod pocztowy(*)

Prosimy o podanie kodu pocztowego.

Miejscowość(*)

Prosimy o podanie miejscowości.

Telefon (stacjonarny lub komórkowy)(*)

Prosimy o podanie numeru telefonu.

W razie wypadku zawiadomić (imię i nazwisko, nr tel.)(*)

Kogo zawiadomić w sytuacjach losowych - kontakt

E-mail(*)

Prosimy wpisać poprawny adres email.

Powtórz e-mail(*)

Prosimy o powtórzenie adresu e-mail

Proszę o przyjęcie w terminie:(*)

Prosimy wybrać termin.

Czy obecnie korzystam z terapii psychologicznej?(*)

Prosimy o udzielenie odpowiedzi.

Czy w przeszłości korzystałem/am z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej, terapii, itp.?(*)

Prosimy o udzielenie odpowiedzi na pytanie

Jeśli TAK, to czy terapeuta wyraża zgodę na udział w tej sesji?



Czy zobowiązuję się do uczestnictwa w pełnym programie sesji?(*)

Prosimy zaznaczyć odpowiedź


Prosimy o odpowiedź – w kilku zdaniach – na wszystkie poniższe pytania. Zamieszczone odpowiedzi posłużą do podjęcia decyzji o przyjęciu na sesję. Z przesłanych informacji skorzysta wyłącznie zarząd Domu Rekolekcyjnego oraz prowadzący sesję. Zapewniamy o zachowaniu pełnej dyskrecji.




Dlaczego chcę uczestniczyć w tej sesji? Czego od niej oczekuję?(*)

Prosimy o udzielenie odpowiedzi na pytanie.

Jakie przeżywam obecnie problemy? Czy towarzyszą mi jakieś obawy, lęki?

Prosimy o udzielenie odpowiedzi na pytanie.

Inne uwagi, które chcę przekazać domowi rekolekcyjnemu lub prowadzącym sesję.



Czy w przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat – telefonicznie lub e mailowo?(*)

Prosimy o zaznaczenie odpowiedzi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.).

Invalid Input


WAŻNE!

Po otrzymaniu zgłoszenia w ciągu 3 dni roboczych wysyłamy potwierdzenie lub w przypadku braku miejsc stosowną informację zwrotną. W potwierdzeniu podajemy numer konta, na które należy wpłacić przedpłatę w wysokości 50 PLN.

W przypadku braku odpowiedzi prosimy o ponowny kontakt, gdyż oznacza to iż nie otrzymaliśmy tego zgłoszenia.


Wpisz tekst z obrazka(*)
Wpisz tekst z obrazka

Invalid Input





FUVI0111ADANAUL
FREE Joomla! template "Adana"
joomla 1.6 templates by funky-visions.de