Galeria

Polecane

Znajdź nas na FB

FB Zgromadzeniowy

Formularz - skupienie i rekolekcje
Imię (*)

Prosimy o podanie imienia i nazwiska.
Nazwisko (*)

Prosimy o podanie imienia i nazwiska.
Wiek (*)

Prosimy o podanie wieku.
Stan (*)


Zawód/funkcja (*)


Ulica, nr domu i mieszkania (*)

Prosimy o wypełnienie tego pola.
kod pocztowy (*)

Prosimy o podanie kodu pocztowego.
Miejscowość (*)

Prosimy o podanie miejscowości.
Telefon (stacjonarny lub komórkowy) (*)

Prosimy o podanie numeru telefonu.
W razie wypadku zawiadomić (imię i nazwisko, nr tel.) (*)

Kogo zawiadomić w sytuacjach losowych - kontakt
E-mail (*)

Prosimy wpisać poprawny adres email.
Powtórz e-mail (*)

Prosimy o powtórzenie adresu e-mail
Proszę o przyjęcie w terminie: (*)

Prosimy wybrać termin.
Czy w przeszłości korzystałem/am z pomocy psychologicznej, psychiatrycznej, terapii, itp.? (*)

Prosimy o udzielenie odpowiedzi na pytanie
Czy obecnie korzystam z terapii psychologicznej? (*)

Prosimy o udzielenie odpowiedzi.
Jeśli TAK, to czy terapeuta wyraża zgodę na udział w tej sesji?


Czy zobowiązuję się do milczenia podczas skupienia? (*)



Prosimy o odpowiedź – w kilku zdaniach – na wszystkie poniższe pytania. Zamieszczone odpowiedzi posłużą do podjęcia decyzji o przyjęciu na sesję. Z przesłanych informacji skorzysta wyłącznie zarząd Domu Rekolekcyjnego oraz prowadzący sesję. Zapewniamy o zachowaniu pełnej dyskrecji.



Dlaczego chcę uczestniczyć w tej sesji? Czego od niej oczekuję? (*)

Prosimy o udzielenie odpowiedzi na pytanie.
Inne uwagi, które chcę przekazać domowi rekolekcyjnemu lub prowadzącym sesję.


Czy w przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat – telefonicznie lub e mailowo? (*)

Prosimy o zaznaczenie odpowiedzi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.). (*)

Invalid Input

WAŻNE!

Po otrzymaniu zgłoszenia w ciągu 3 dni roboczych wysyłamy potwierdzenie lub w przypadku braku miejsc stosowną informację zwrotną. W potwierdzeniu podajemy numer konta, na które należy wpłacić przedpłatę w wysokości 50 PLN.

W przypadku braku odpowiedzi prosimy o ponowny kontakt, gdyż oznacza to iż nie otrzymaliśmy tego zgłoszenia.

Wpisz tekst z obrazka (*)
Wpisz tekst z obrazka

Invalid Input



FUVI0111ADANAUL
FREE Joomla! template "Adana"
joomla 1.6 templates by funky-visions.de